כמעט ו…
*** חדש – הבלוג האהוב עכשיו בספר ***
אמנם הביטוי "כמעט ונפגע" שייך לתחום הבטיחות, אך נכון לאמץ עקרונות "כמעט ו…" במגוון היבטים ארגוניים. למשל: "כמעט וקרס" – פתרון תקלה קריטית שניה לפני קריסת מערכת, או "כמעט ועזב" שימור לקוח אסטרטגי / עובד מפתח אחרי שהודיעו על עזיבה או "כמעט וההזדמנות התפספסה" – הגשת מכרז דקה ורבע לפני סגירתו הרשמית ועוד…
"כמעט ונפגע" מתייחס לכשל לא מתוכנן שלא הסתיים בפגיעה או נזק, אך היה עלול לגרום להם בנסיבות אחרות. על אף ההבדל המהותי בין אירוע שלא נגרם בו נזק (לכאורה), לכזה שגרם נזק, נראה כי מדובר באירוע בעל פוטנציאל לנזק ממשי שנכון לחקור ולפעול לתיקונו. שכן אירוע שהיום לא גרם נזק, יכול מחר להיות תאונה או תקלה שתגרום נזק חמור.
הסטטיסטיקה מצביעה כי ל-75% מתוך כלל התאונות / התקלות, קדם מקרה "כמעט ונפגע". נראה כי תקלות הן תוצאה של אירועי "כמעט ו.." שלא נמנעו. שהרי לאירועי "כמעט ו…" ולתקלות סיבות זהות – לעיתים רק "מזל" הוביל לתוצאות שונות.
על כך בפרשת השבוע, פרשת ראה שם נאמר:
"הִשָּׁמֶר לְךָ, פֶּן תַּעֲלֶה עֹלֹתֶיךָ, בְּכָל-מָקוֹם, אֲשֶׁר תִּרְאֶה" (דברים יב, יג).
התורה מזהירה לבל נקריב קורבן עולה בכל מקום, אלא רק "בַּמָּקוֹם אֲשֶׁר יִבְחַר ה', בְּאַחַד שְׁבָטֶיךָ שָׁם, תַּעֲלֶה עֹלֹתֶיךָ" (יד).
נשאלת השאלה, מדוע האזהרה היא רק על קורבן עולה הרי יש להקריב כל הקורבנות במקדש?
אברבנאל מסביר כי נראה שלא היה חשש שבני ישראל יעלו בדעתם להקריב שאר הקורבנות לא במקדש, מאחר והקורבנות מתחלקים בין הכוהנים ובעל הקורבן וכן יש לאוכלם במקום קדוש, לכן מעצם הגדרת הפעולות הנדרשות להקרבתם, הם יובאו לבית המקדש. מנגד, קורבן עולה – עולה כליל – אין לכהנים או לבעלים חלק בו. כל שנדרש הוא הקב"ה ומזבח. מאחר והקב"ה נמצא בכל מקום, ניתן היה לטעות ולחשוב כי אפשר להקריב קורבן זה בכל מקום שיראה לאדם כמתאים.
כאמור, נראה כי אזהרה ייעודית ומוחרגת לקורבן עולה היא בשל זיהוי פוטנציאל הכשל והחשש ל-"כמעט ו…". יתר על כן לשון הציווי אינה לשון לאו רגיל (למשל: "לא תעלה עולתך") אלא לשון אזהרה – "הִשָּׁמֶר לְךָ", שזו לשון חמורה יותר, על מנת להדגיש את רמת הפוטנציאל הגלום לתקלה והרצון להיזהר ממצב של "נפגע" ע"י ניטרול מצב של "כמעט ו…".
באנלוגיה לכך, בשגרת היומיום הארגוני מובנים מגוון מקרים פוטנציאליים של "כמעט ו..", בהיבט – טכני, אנושי, עסקי, שיווקי, מכירות וכמובן גם בטיחות. מיקוד בנתוני אירועי "כמעט ו.." ולא רק בסטטיסטיקת של תקלות, תלונות וכשלים מאפשר לחזות את הופעתם של תנאים דומים, כסימני אזהרה מקדימים ולנקוט פעולות מניעה לפני שיתרחש האירוע שיגרום נזק רב.
מכאן שאימוץ עקרונות הציווי "הִשָּׁמֶר לְךָ פֶּן תַּעֲלֶה עֹלֹתֶיךָ", מאפשר מודעות פסיבית ואקטיבית לאירועי "כמעט ו.." במיקוד על נקודות המועדות לפגיעה, לצד למידה מאירועי העבר וסיבותיהן אשר יתרמו למניעה של עתידית.
*** חדש – הבלוג האהוב גם בספר ***
