השעיר לעזאזל – כשל מערכתי
חברה מסוימת, למרות תכנון קפדני ושעות עבודה רבות, לא הצליחה לעמוד ביעד הזמנים שהוגדר. מצבת עובדים חלקית בשל מצב הלחימה, לצד אתגרים שלא הוערכו מראש, הציבו את הצוות בפני בלת"מים רבים ומגוונים. בישיבת הפקת הלקחים עלו נושאים לשימור, כמו רמה מקצועית גבוהה, מענה מהיר, שיתוף פעולה בין הצוותים, תקשורת פתוחה ודינמיקה חיובית. אך גם נדונה סיבת השורש לאי-העמידה ביעד – תנאים שלא איפשרו לתת מענה הולם לאתגרים שעלו.
סיבה זו אינה מסירה אחריות מהפרט, אך מדגישה את הצורך לבחון את הכשל גם דרך ניתוח מערכתי ולא רק פרטני. כשלים בארגון אינם בהכרח תוצאה של התנהלות אישית, לעיתים הם נובעים מתנאים סביבתיים לא מיטביים – תהליכים לא מדויקים, נהלים לא ברורים, הכשרה לא מספקת, תרבות של הימנעות מטעויות או נטל משימות בלתי אפשרי. לכן למידה אפקטיבית כוללת גם ניתוח הדינמיקה המערכתית של התנאים שתרמו להיווצרות הכשל. מענה נקודתי-אישי בלבד לא בהכרח יבטיח שמקרה דומה לא יישנה – פשוט יתכן ויקרה עם מישהו אחר…
בפרשות השבוע, פרשות אחרי-מות קדושים, נאמר:
"וְנָשָׂא הַשָּׂעִיר עָלָיו אֶת כָּל עֲוֺנֹתָם,אֶל אֶרֶץ גְּזֵרָה …" (ויקרא טז, כב).
לפי הפשט ביום כיפור הכהן הגדול כפעולה סמלית מתוודה על עוונות העם ומטיל אותם על שעיר הנשלח למדבר – "אֶל אֶרֶץ גְּזֵרָה". המדרש מוסיף רובד נוסף: "עֲוֺנֹתָם" – הלחם המילים – עוונות-תם – שה' נוטל עוונות יעקב המכונה "איש תם", ומטילם על עשו הנקרא גם שעיר.
לכאורה, מדוע יעקב לא אחראי לעוונות שלו, למה הם מועברים לעשו? יתר על כן, מה חטאו של עשו שיטלו עליו עוונות אחיו?
במקרא מובחנים שלושה סוגי חטאים: חטא – בשוגג, בלי כוונה. פשע – במזיד, מתוך מרד ורצון להכעיס. עוון – גם במזיד, אם כי לעיתים נעשה לא מתוך רצון להרע ולא מתוך רצון חופשי אלא בשל תנאים של לחץ, כפייה, מצוקה וכו'.
מכאן שחטא ופשע באחריות האדם – לא ניתן לייחס מעשים אלה לאדם אחר. אך עוון – על אף שנעשה במזיד כאמור, לעיתים נובע מגורמים חיצוניים – תנאים שכפו את המעשה. כך שכשבני ישראל נמצאים בגלות תחת שלטון זר – שלטון "עשו" והם חוטאים – אין זה תמיד מתוך בחירה חופשית אלא יתכן שנובע כאמור מתוך דחק, רדיפות, עוני, מצוקה או השפעה סביבתית אחרת. מכאן שההגדרה של עוונות "איש תם", מאפשר לייחס אותם למצב, לא למהות, לכן הם מוטלים על "עשו", על מי שיצר את הנסיבות למעשה.
מכאן שרק העוונות נישאים על השעיר – לא הפשעים ולא החטאים – כסמל לתנאים קולקטיביים. נקודת הנחה שלא כל "עוון" נובע מרצון חופשי – לעיתים הוא תוצאה של סביבה, לחצים, או תנאים מגבילים. השעיר, בהיותו נושא את עוונות העם, אינו ראוי להיות קרבן – לכן נשלח "לארץ גזֵרה". העם רואה את לשון הזהורית של השעיר הופכת ללבן – סמל לכפרה, אך גם הכרה לכך שהעוונות נבעו מהיבטים במציאות שיתכן והגיעה העת לשנותם.
באופן דומה, בארגון לא כל כשל או טעות נובעים מהתנהלות אישית לא מקצועית, לעיתים יש לבחון את התנאים המערכתיים שתורמים ל-"עוון". בחינת הכשל בתוך ההקשר הרחב של עומס, לחצים, תרבות שוחקת או היעדר גב מקצועי, לצד לקיחת אחריות, מאפשרים לתקן תנאים ארגוניים – תרבותיים וסביבתיים המהווים את סיבת השורש לכשל. מכאן שחשוב להבחין מתי האדם הוא לא הבעיה – אלא התוצאה, ולא להפוך אותו באופן אוטומטי לשעיר לעזאזל… שהרי כשיש סדק – לא נכון להאשים את הטיפה שזלגה.